ПОЛОЖЕНИЕ ОТДЕЛА СЛУЖБЫ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТА И ВНУТРЕННЕГО

АУДИТА КГП НА ПХВ «ГЕОЛОГСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА».

1.Настоящее Положение разработано в соответствии:

1.1. со статьей 58 Кодекса РК  от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»

1.2. Постановлением Правительства РК от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг»

1.3. Дорожной карты «По организации и проведению внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг», утвержденной приказом МЗ СР от 27.02.2015 г №115,

1.4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2011 года № 923 "Об утверждении Методических рекомендаций по организации работы Службы внутреннего контроля (аудита) медицинских организаций"

1.5. Внутренним приказом №8қ от 5.01.2015г с целью закрепления за ним организационной структуры, задач, функциональных обязанностей, прав и ответственности.

2. Общие положения.

2.1. Настоящие положение определяет порядок организации деятельности СПП и ВК и проведения внутренней экспертизы качества медицинских услуг, оказываемых медицинской организацией.

2.2. Отдел внутреннего контроля является самостоятельным структурным подразделением КГП на ПХВ  «Геологская  поликлиника»  и подчиняется непосредственно руководителю организации.

2.3. Отдел внутреннего контроля в своей работе руководствуется Трудовым Кодексом Республики Казахстан и Кодексом РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18.02.2009г №193 – IV, приказами МЗ СР распоряжениями ГУ «Управление здравоохранения  Атырауской  области» а также настоящим положением.

2.4. В настоящих правилах используются следующие основные понятия:

2.4.1. индикаторы оценки качества медицинских услуг – показатели эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения, включающие.

2.4.2. индикаторы структуры – показатели обеспеченности кадровыми, финансовыми и техническими ресурсами.

2.4.3. индикаторы процесса – показатели оценки выполнения технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

2.4.4. индикаторы результата – показатели оценки последствий для здоровья в результате оказания или неоказания медицинской помощи субъектам здравоохранения.

2.4.5. внутренние индикаторы – показатели, применяемые при внутренней экспертизе, которые характеризуют эффективность, полноту и соответствие медицинской деятельности каждого структурного подразделения субъекта здравоохранения стандартам в области здравоохранения в целях проведения анализа и оценки качества медицинской деятельности.

2.4.6. внешние индикаторы – показатели, применяемые при внешней экспертизе, которые характеризуют эффективность. Полноту и соответствие медицинской деятельности субъекта здравоохранения стандартам в области здравоохранения в целях проведения анализа и оценки качества медицинской деятельности.

2.4.7. внутрибольничные комиссии – комиссии, создаваемые в организациях, оказывающих стационарную помощь (по профилактике внутрибольничных инфекций, по разбору летальных случаев).

2.4.8. Служба поддержки пациентов и внутреннего контроля (аудита) далее (СПП и ВК) – структурное подразделение организации здравоохранения, осуществляющее деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне организации здравоохранения и наделенная соответствующими полномочиями.

2.4.9. ретроспективный анализ – анализ на основе изучения медицинской документации пациентов ранее получивших медицинскую помощь.

2.4.10. клинический аудит – подробный ретроспективный и/или текущий анализ проведенных лечебно – диагностических мероприятий на предмет их соответствия стандартам в области здравоохранения.

2.4.11. законченный случай – комплекс медицинских услуг, оказанных пациенту на амбулаторно – поликлиническом уровне с момента первичного обращения до завершения лечения.

2.4.12. независимый эксперт – физическое лицо, аккредитованное в установленном порядке для проведения независимой экспертизы деятельности субъектов здравоохранения.

2.4.13. экспертиза качества медицинских услуг – совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения  по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов оценки качества медицинских услуг (далее – индикаторы), отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения.

3. Организация работы.

3.1. В структуру и состав Службы поддержки пациента и внутреннего контроля (далее Служба) входят: начальник отдела (освобожденная должность), врач эксперт (освобожденная должность), специалист по мониторингу СМИ (освобожденная должность), бухгалтер аудит по ДВУ. Не освобожденные специализированные эксперты, аудиторы: врачи, СМР, психолог, юрист. Начальник отдела находиться в подчинении директора Геологской поликлиники. Освобожденные эксперты проводят непрерывный аудит согласно плана работы. Не освобожденные эксперты и аудиторы проводят аудит с периодичностью по графику  утвержденного начальником Службы, и при  необходимости с указания начальника Службы.

3.2. Совет является основным органом в Службе,  задача принятие управленческих решений и внесений предложений по совершенствованию качества оказываемых медицинских услуг. По необходимости состав Совета меняется в зависимости от профиля и целей осуществляемых Советом мероприятий. Совет заседает с периодичностью не менее 1 раза в месяц и внеочередные заседании по необходимости, с указания начальника Службы. На заседаниях Совета рассматриваются заключения аудиторских проверок экспертов и привлеченных лиц качества оказания медицинской помощи, результаты аудита поступивших жалоб и обращений пациентов.

Службой разрабатывается программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи, утверждаемой руководителем. За основу программы взяты управленческие приказы, решения медицинских советов, внутрибольничных комиссий.

3.3. Программа содержит:

3.3.1 цель и задачи;

3.3.2 результаты анализа деятельности структурных подразделений с оценкой внутренних индикаторов, а также соответствия деятельности подразделений установленным стандартам в области здравоохранения;

3.3.3 мероприятия по улучшению показателей деятельности каждого подразделения;

3.3.4 определение ответственных лиц и сроков исполнения вышеуказанных мероприятий;

3.3.5 ожидаемые результаты от реализации программы.

4.Основные принципы Службы поддержки
пациентов и внутреннего контроля:

4.1 системность – постоянная работа над качеством медицинских услуг;

4.2 объективность – проведение экспертизы качества медицинских услуг осуществляется с применением стандартов в области здравоохранения;

4.3 открытость – проведение экспертизы качества медицинских услуг с привлечением независимых экспертов или самостоятельно независимыми экспертами без участия специалистов уполномоченного органа в области здравоохранения в присутствии представителей субъектов здравоохранения.

4.4.доступность – обеспечение оперативного реагирования экспертов службы на обращение пациентов (ответы на письменные обращения, поступившие в ящики для обращений, должны предоставлять в срок до 5 дней; на обращения, поступившие на блог первого руководителя медицинской организации, не позднее 3 дней, на обращение поступившие на телефон доверия в течении 1 дня).

5. Основные задачи Службы поддержки пациентов.

5.1 Является обеспечение реализации прав и поддержки  пациентов. Служба действует на основе принципов приоритета прав и свобод человека и гражданина, справедливости, гуманизма, равенства прав граждан.

5.2 Обеспечение доступности населения к качественной медицинской помощи.

5.3 Решение проблем (жалоб) пациентов на месте по мере их появления, в том числе поступивших по телефону доверия по принципу «здесь и сейчас».

5.4 Повышение эффективности использования кадровых и материально – технических  ресурсов.

5.5 соблюдение правил оказания гарантированного объема бесплатной      медицинской помощи;

5.6 разработка программных мероприятий, направленных на предупреждение и устранение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

6. Функциями Службы  являются:

6.1 анализ эффективности деятельности подразделений организации здравоохранения по оценке собственных процессов и процедур, внедрению стандартов в области здравоохранения, применению внутренних индикаторов;

6.2 анализ деятельности внутрибольничных комиссий;

6.3 представление руководству организации здравоохранения информации о проблемах, выявленных в результате анализа, для принятия соответствующих управленческих решений;

6.4 обучение и методическая помощь персоналу организации здравоохранения по вопросам обеспечения качества медицинской помощи;

6.5 изучение мнения сотрудников организации здравоохранения и информирование персонала о мерах по улучшению качества и обеспечению безопасности пациентов в организации.

6.6 рассмотрение обращений пациентов на качество медицинских услуг.

6.7 привлечение независимых экспертов к проведению внешней экспертизы осуществляется в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан.

6.8 предоставление отчетности по работе СПП и ВК руководителю организации.

7.Обращение пациентов.

7.1 Обращение должно быть подписано заявителем.

7.2 При подаче жалобы указываются наименование субъекта или должность, фамилии и инициалы должностных лиц, чьи действия обжалуются, мотивы обращения и требования.

7.3 Поступившая  жалоба, направляется в Службу поддержки пациентов с сообщением об этом заявителю, в срок не позднее трех рабочих дней со дня его поступления.

8.Сроки рассмотрения обращения.

8.1.1 Жалоба должна быть рассмотрена в течении 5 дней.
Обращение физического и (или) юридического лица, для рассмотрения которого не требуется получение информации от иных лиц, рассматривается в сроки, не превышающие пяти календарных дней со дня поступления  в Службу  поддержки пациентов.

8.1.2 Жалоба пациента  для рассмотрения, которого требуются получение информации от иных  лиц, либо проверка с выездом на место, рассматривается и по нему принимается решение в течение десяти календарных дней со дня поступления.

8.1.3 В тех случаях, когда необходимо проведение дополнительного изучения или проверки, срок рассмотрения продлевается не более чем на тридцать календарных дней, о чем сообщается заявителю в течение трех календарных дней со дня продления срока рассмотрения.

8.1.4 Срок рассмотрения по жалобам продлевается директором (главным врачом) или его заместителем.

8.2.1 Рассмотрение обращения

8.2.2 При рассмотрении обращения сотрудники Службы внутреннего контроля (аудита) обеспечивают объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращений физических и юридических лиц. Принимают меры, направленные на восстановление нарушенных прав и свобод физических и юридических лиц;

8.2.3 При изучении обращения сотрудники Службы внутреннего контроля (аудита) несут ответственность за сбор и достоверность представленной информации, необходимой для проверки обращения. Ответственность за обращение с жалобами возложена на Службу поддержки пациентов и внутреннего контроля (аудита), заместителя директора по лечебной работе и заведующих отделений медицинской организации.

8.2.4 В рассмотрении жалобы не должны принимать участие лица, имевшие отношение к предмету жалобы.

8.3.1 По завершению рассмотрения обращения составляется Протокол.

8.3.2 В Протокол должна быть, внесена следующая информация:
- номер протокола;
- дата заседания;
- присутствующие на заседании;
- повестка дня (тема разбора);
- выводы, пути решения;
- подписи присутствующих членов Совета.

8.3.3 Протокол и материалы (первичная документация, объяснительные записки и пр.) Службой внутреннего контроля (аудита) представляются директору медицинской организации для принятия мер.

9.Ответы на жалобы пациентов.

9.1.1 Ответы на жалобы должны быть по содержанию обоснованными и мотивированными на государственном языке или языке жалобы со ссылкой на законодательство Республики Казахстан, содержать конкретные факты, опровергающие или подтверждающие доводы заявителя.

9.1.2 Права и обязанности   членов Службы:
Члены Службы имеют право:

9.1.3 запрашивать и получать необходимую для рассмотрения жалобы информацию;

9.2.1 Члены Службы обязаны:

9.2.2 принимать и рассматривать жалобы пациентов в порядке и сроки, которые установлены Законом Республики Казахстан «О порядке рассмотрения обращений физических и юридических лиц";

9.2.3 принимать  обоснованные решения;

9.2.4 обеспечить контроль за исполнением принятых решений;

9.2.5 сообщать пациентам о принятых решениях в письменной форме либо в форме электронного документа;

9.2.6 исключать случаи возложения проверок на лиц, в отношении которых имеются основания полагать, что они не заинтересованы в объективном решении вопроса;

9.2.7 анализировать и обобщать жалобы, содержащиеся в них критические замечания, изучать общественное мнение, в целях совершенствования работы и устранения причин, порождающих жалобы пациентов.

1) проводить мониторинг СМИ,
2) оценка состояния и эффективности использования кадровых и материально-технических ресурсов;
3) оценка технологий оказания медицинской помощи пациентам, на соответствие установленным стандартам в области здравоохранения (клинический аудит) и отбор случаев, подлежащих комиссионной оценки;
4) соблюдение правил оказания гарантированного объема медицинской помощи, разработка программных мероприятий, направленных на предупреждение и устранение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи. Разработка политик и процедур; (СОП).

9.3.1 Внутренний  контроль качества медицинских услуг предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или подразделениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи, а так же возможности премирования за качественное выполнение должностных обязанностей, планов работы и улучшения основных показателей / индикаторов, оценивающих деятельность отделения, лица.

10. Этапы проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Этапы экспертизы качества медицинских услуг.

10.1 Анализ учетной и отчетной документации проводится с целью сравнительного анализа показателей деятельности субъекта здравоохранения за определенный период работы, а также с республиканскими показателями и областными показателями  состояния здоровья населения.

10.2 Проведение клинического аудита путем изучения подробного ретроспективного или  текущего анализа проведенных лечебно диагностических мероприятий на предмет их соответствия установленным стандартам в области здравоохранения.

10.3 Определение степени удовлетворенности граждан уровнем и качеством оказываемой медицинской помощи путем анкетирования пациентов или их родственников по количеству обоснованных обращений граждан на деятельность медицинской организации.

10.4 Анализ и обобщение экспертизы качества медицинских услуг.

10.5 Принятие мер, направленных на устранение и предупреждение выявленных недостатков по экспертизе качества.

10.6 Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям (ретроспективная) и текущей экспертизе.

11. Обязанности эксперта.

11.1.1 Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно–диагностического процесса:

11.1.2 в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

выявляет дефекты и их причины;

11.1.3 готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

11.2.1 На каждый случай экспертной оценки заполняется лист  экспертной оценки амбулаторного больного. В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

12. Общие принципы проведения экспертизы качества
медицинской помощи в медицинской организации.

12.1 Контроль качества медицинской помощи в медицинской организации осуществляется  путем  планерок, контроля ведения медицинской документации.

12.2 Наиболее значимым при проведении оценки качества медицинской помощи является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества.

12.3 Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и мерой по повышению ее уровня. С этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны  обсуждаться, с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, это позволит оперативно получать необходимую для управления информацию. Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской помощи являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Участие всех должностных лиц в осуществлении системы не должно  сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы.

13. Заключение.

13.1. Служба поддержки населения и внутреннего контроля качества  медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными внешней экспертизы (заключения, акты справки контрольно – надзорных органов).

13.2 Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.